In una dichiarazione di stampa del giugno 2014, il Presidente Matteo Piovella dalla Società Oftalmologica Italiana (SOI), sosteneva che “La maggior parte delle farmacie ospedaliere non è in grado di realizzare preparazioni sicure per la somministrazione off-label del farmaco bevacizumab (Avastin®) per la cura della maculopatia senile”([1]). In un successivo comunicato ([2]), dichiarava che la farmacia aperta al pubblico Dott. Fiorentini di Brescia aveva preparato oltre 100 mila dosi di Avastin® intravitreale nell’arco di 7 anni.

La tecnica utilizzata nella farmacia prevedeva “il frazionamento del prodotto originale, il suo allestimento in siringa monodose e il suo sigillamento in “busta sterile”.

La scadenza, secondo quanto affermato da Piovella, era di due mesi, al contrario della scadenza attribuita dalle farmacie ospedaliere, pari a 24 ore.

La differenza di validità del prodotto, evidentemente troppo elevata, determina una eccessiva incertezza in merito al corretto allestimento di un prodotto sterile, per iniezioni endovitreali, che –  ricordiamo – è un anticorpo monoclonale, registrato in Italia dalla Roche S.p.A. come terapia ad azione antitumorale e impiegato  off-label  per il trattamento della maculopatia degenerativa senile (AMD).

Norme di buona preparazione  dei  medicinali  in  farmacia

Le Norme di buona preparazione previste dalla FU prevedono sostanzialmente due livelli di standard allestitivi. Uno riguarda tutte le preparazioni, sterili e non; l’altro riguarda le preparazioni non sterili in scala ridotta – quelle cosiddette “semplificate” – previste dal Decreto del Ministero della Salute 18.11.03 e confermate dal successivo Decreto 22.06.2005 (G.U. del 09.09.2005).

Per i preparati officinali e magistrali sterili e per le preparazioni che devono essere  manipolate in apposite e dedicate cappe biologiche di sicurezza, quali preparati tossici, antitumorali, radiofarmaci, resta fermo l’obbligo di  osservare  le  «Norme  di  buona preparazione  dei medicinali in farmacia» previste dalla F.U.

Tali norme si applicano alle preparazioni eseguite in farmacia, sia essa aperta al pubblico che ospedaliera.

In particolare, il preparatore assicura sotto la sua personale responsabilità e documenta la qualità e la quantità dei prodotti usati, la correttezza delle operazioni eseguite e l’esatta rispondenza alle procedure stabilite in accordo con codici di preparazione accreditati dalla Federazione degli Ordini dei farmacisti italiani.

Anche la SIFAP – Società Italiana dei Farmacisti Preparatori, riporta sul proprio sito la Descrizione delle “varie fasi dell’attività di allestimento di preparati parenterali con riferimento agli interventi individuati per ridurre al minimo i rischi di contaminazione del prodotto e per ottenere un prodotto finito sicuro”, accreditate FOFI ([3]).

Quanto all’assegnazione della data limite per l’utilizzazione delle preparazioni, la FU (cap. 10. STABILITA’ DEL PREPARATO) dispone che il farmacista oltre ai fattori connessi con la natura della preparazione e con la procedura della stessa, deve consultare ed applicare la pertinente documentazione e letteratura di carattere generale ed in particolare, se disponibile, quella concernente la singola e specifica preparazione in atto.

I costi delle preparazioni magistrali nelle farmacie aperte al pubblico

Per il presidente SOI “chi sostiene il ‘sistema’  ha deliberato per impedire alla Farmacia Fiorentini di Brescia, che dal 2007 ha frazionato, su preciso protocollo approvato da SOI e dai NAS, oltre 100.000 dosi di Avastin senza riscontrare un solo evento avverso grazie a una tecnica che sigilla in busta sterile la  siringa monodose di Avastin con scadenza di utilizzo a due mesi, risultato che nessuna farmacia ospedaliera, ad oggi, è stata in grado di  ottenere.

Non sapevamo che una struttura dei Carabinieri avesse le competenze tecniche e potesse approvare un protocollo allestitivo, ma ci limitiamo a riportare la notizia così come l’abbiamo letta.

  Ora, noi immaginiamo che tale numero di preparazioni non sia stato predisposto ed esitato per i soli pazienti di Brescia e che, dunque, il limite di validità accreditato dalla farmacia sia da porre in relazione all’utilizzo del prodotto anche per pazienti residenti al di fuori della città stessa.

E possiamo immaginare che le ricette personalizzate delle preparazioni galeniche magistrali siano state consegnate alla farmacia dai pazienti sulla base di prescrizioni di medici oculisti per le affezioni oculari per le quali tale preparato era diretto.

Immaginiamo sempre che i costi dell’allestimento siano stati redatti in base alle norme, ovvero calcolati secondo la Tariffa Nazionale per la vendita al pubblico dei Medicinali ([4] ). Il prezzo, in questo caso, è formato dall’importo delle sostanze impiegate e nel caso queste non siano ricomprese in specifico allegato A, il prezzo si determina raddoppiando quello di acquisto e rapportandolo alla quantità effettivamente dispensata. Ai costi della sostanza (da calcolare), dei dispositivi medici e contenitori utilizzati (siringa e busta sterili, guanti, etc… che ipotizziamo non superino i 2 euro) va aggiunto l’onorario professionale  (3,49 euro + 0,207 per preparazioni in fiale fino a 3 ml = totale 3,697 euro secondo il Tariffario FOFI, allegato B) ed eventuali diritti addizionali. La tariffa finale, da riportarsi dettagliatamente in etichetta, è posta a carico dei pazienti e non del Servizio Sanitario Nazionale.

Se è vero – e non lo dubitiamo – che una sola farmacia ha preparato in 7 anni oltre 100 mila preparazioni stiamo parlando di una media di oltre 14.000 mila preparazioni/anno. Lasciamo ai nostri lettori l’esercizio del calcolo di costo finale.

I costi delle preparazioni in farmacia ospedaliera

Le preparazioni di medicinali effettuate all’interno delle strutture farmaceutiche pubbliche del SSN, ovvero le farmacie ospedaliere, sono completamente gratuite per i pazienti, in quanto per legge le somministrazioni di farmaci (galenici e non) ricevute dai pazienti in regime di ricovero ordinario o day hospital ovvero in regime ambulatoriale, non sono assoggettate ad alcun costo né a ticket compartecipativi in quanto ricomprese nella prestazione assistenziale, quindi a carico del SSN.

La rete delle farmacie ospedaliere e la qualità allestitiva

Al di là dei costi dei farmaci che non vengono posti a carico dei pazienti, vi è un altro tema che va sicuramente messo in evidenza e riguarda la qualità allestitiva e le garanzie che vengono date dalla rete delle farmacie ospedaliere.

E’ noto come da molti anni le terapie oncologiche siano allestite secondo precisi standard da parte delle farmacie ospedaliere o all’interno dei reparti oncologici. Tali standard prevedono:

• allestimento della terapia secondo le Norme di Buona Preparazione della F.U. in vigore
• locali idonei a garanzia – per i preparati sterili – della sterilità del prodotto (laboratori classificati, cappa a flusso laminare, utilizzo di materiale monouso sterile marcato CE, personale che opera secondo tecnica asettica)
• allestimento da parte di personale qualificato esperto e specificatamente formato alla manipolazione di sostanze sterili
• specifiche procedure e istruzioni operative scritte ([5])
• controlli di qualità, micorbiologici e di contaminazione, sui locali e sulle attrezzature
• confezionamento del prodotto atto a garantire la permanenza dei requisiti di sterilità fino al suo utilizzo
• definizione della stabilità del preparato pronto all’uso.

Rispetto all’ultimo punto, e con riferimento specifico al farmaco “AVASTIN”, il Riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP) riporta testualmente al paragrafo 6.3 Periodo di validità: “Da un punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere utilizzato immediatamente. Nel caso in cui l’utilizzo non fosse immediato, l’utilizzatore è da ritenersi responsabile dei tempi e delle condizioni di conservazione, che normalmente non dovrebbero superare le 24 ore a temperatura compresa tra 2°C e 8°C, a meno che la diluizione sia avvenuta in condizioni asettiche controllate e validate.”

In tale contesto operativo, laddove non siano state eseguite specifiche prove di sterilità e di stabilità del preparato nel tempo, le preparazioni di Avastin® off-label ad uso oftalmico delle farmacie ospedaliere vengono di norma fornite con una validità limitata, compresa tra le 24-48 ore, nelle quantità prescritte dai medici dei centri oftalmologici di riferimento, e comunque tali da garantire l’effettuazione dei trattamenti necessari.

Sulla base dei dati su richiamati, riteniamo quindi che una validità di 2 mesi, a meno che non sia supportata da studi o da controlli precisi sulla stabilità del preparato, sulla sterilità, in diverse modalità di conservazione, risulti estremamente critica e dovrebbe essere vista con molta cautela anche dall’utilizzatore finale, ancorchè la responsabilità allestitiva sia assunta dal farmacista preparatore.

Riflessioni finali

  Certamente non tutte le farmacie ospedaliere sono dotate di locali e attrezzature idonee all’allestimento di terapie sterili, ma la rete delle farmacie oncologiche del SSN sicuramente lo è, è sostanzialmente diffusa in tutte le Regioni italiane ed è a queste farmacie che ci si deve rivolgere per l’allestimento dell’Avastin ® ad uso oftalmico off-label, inserito nella lista speciale prevista dalla legge 648/96.

Quanto agli “scarti di produzione” paventati dal Presidente Piovella, rassicuriamo: il problema non sussiste in quanto da anni nelle farmacie oncologiche italiane, le preparazioni di farmaci oncologici – quali Avastin ed in generale gli anticorpi monoclonali ad alto costo, vengono allestite nei cosiddetti “drug day”, proprio per concentrare in giornate dedicate le terapie di uno stesso farmaco allo scopo di ridurre al minimo (e in qualche caso anche azzerare) gli scarti di produzione.

La stragrande maggioranza delle farmacie aperte al pubblico opera generalmente – per la tipologia di preparati magistrali che deve allestire – secondo le NBP semplificate; non è così frequente, infatti, la prescrizione di preparati magistrali sterili sul territorio (al contrario del setting ospedaliero, in cui le prescrizioni e somministrazioni sono evidentemente ricorrenti). Per questo ci si chiede a quale scopo una farmacia aperta al pubblico dovrebbe investire nella realizzazione di laboratori classificati, con cappe biologiche di sicurezza, per attività di allestimento “occasionali”.

Del resto, per la preparazione di siringhe di Avastin ® per uso endovitreale abbiamo sempre e solo sentito citare un’unica farmacia… ma può essere anche che sia la prima di una lunga serie.

In conclusione, sarebbe opportuno che tutti i medici oculisti, e chi li rappresenta di fronte alle istituzioni, tenessero in attenta considerazione le nostre osservazioni, e tra queste anche il “fattore validità”, prima di somministrare farmaci per via intravitreale monodose, considerando che ad oggi nessuno studio ha preso in considerazione questo parametro in relazione a possibili effetti avversi da farmaco in corso di terapia per maculopatie oculari.

Allegato 1:

Notizia tratta dal giornale on line http://www.dottnet.it/14439/oculisti-lavastin-va-frazionato-in-preparazioni-sicure/

Autore: Redazione DottNet

Data: 03/06/2014

Titolo: Oculisti, l’Avastin va frazionato in preparazioni sicure

“La maggior parte delle farmacie ospedaliere non è in grado di realizzare preparazioni sicure per la somministrazione del farmaco Avastin per la cura della maculopatia senile”. Per tornare a somministrarlo in alternativa al molto più caro Lucentis, “dobbiamo ottenere un frazionamento sicuro e con dosi conservabili oltre le 24 ore. Altrimenti è più quello sprecato che quello utilizzato”.

 La denuncia viene dal Presidente Matteo Piovella dalla Società Oftalmologica Italiana (SOI) che chiede alle associazioni di categoria che riuniscono i farmacisti ospedalieri, ovvero SIFO, SINAFO, SIFACT, di emanare “precise direttive di comportamento per la preparazione di Avastin da somministrare per via intravitreale”. L’Aifa deciderà a breve di riammettere il preparato nella lista degli off label rimborsabili dal Ssn previsti dalla legge 648. Ma per la Soi non basta per garantirne un corretto utilizzo. Bisogna risolvere il problema del frazionamento del farmaco, che viene prodotto in flaconi contenenti 40 dosi da iniettare. E’ questo “il punto più delicato perché potrebbe dar luogo a contaminazioni batteriche e va eseguito nel modo migliore possibile. Non bastano le linee guida”, spiega Piovella. “Il farmaco va messo in siringa, imbustato e con scadenza di due mesi. Ci arrivano siringhe la cui sterilità è garantita per poche ore, ma se non si hanno 40 pazienti – conclude – le dosi vanno buttate”.

Fonte: Ansa

Allegato 2

Avastin/Lucentis. Piovella (Soi): “Da Aifa regole inidonee a garantire tutela dei cittadini”

Per il presidente della Società italiana oftalmologica, nel reintrodurre Avastin nella lista dei farmaci off label, “l’Aifa inserisce tutta una serie di vincoli scientificamente incomprensibili e ingiustificati” che “non risolvono il problema dell’accesso alle cure da parte di decine di migliaia di pazienti ma lo rendono ancora più complesso”.

16 GIU – “Fuori da ogni logica scientifica, Aifa limita l’applicazione di Avastin alla sola terapia della ‘maculopatia senile’. In questo modo,  esclude tutti i pazienti diabetici (che sono la maggioranza) e i giovani miopi: tanto per fare degli esempi. Come se non bastasse, nel riportare in rimborsabilità  Avastin, Aifa introduce  una serie di limitazioni che porteranno a contingentare  l’utilizzo del farmaco limitandolo a pochi centri  e che gettano ancora ombre sulla sicurezza di Avastin”. Esordisce così il presidente della Soi, Matteo Piovella, nella sua nota a commento del provvedimento con cui l’Aifa ha reintrodotto l’Avastin nella lista prevista dalla legge 648/96 per i farmaci off label.

Per Piovella, infatti, “nonostante sia stata dimostrata e certificata oggettivamente che la pericolosità di Avastin e Lucentis è equivalente, la somministrazione di Avastin viene ora regolamentata come se, invece, fosse evidente la sua pericolosità . Si limita l’utilizzo di Avastin solo a fantomatici centri di eccellenza in quanto unici capaci di reagire a questi pericoli (sic!); si  individuano solo le farmacie ospedaliere  come uniche adeguate al frazionamento obbligando a chiudere le farmacie che fino ad oggi hanno garantito con maggiore sicurezza la distribuzione del farmaco”.

Per il presidente Soi “chi sostiene il ‘sistema’  ha deliberato per impedire alla Farmacia Fiorentini di Brescia, che dal 2007 ha frazionato, su preciso protocollo approvato da SOI e dai NAS, oltre 100.000 dosi di Avastin senza riscontrare un solo evento avverso grazie a una tecnica che sigilla in busta sterile la  siringa monodose di Avastin con scadenza di utilizzo a due mesi, risultato che nessuna farmacia ospedaliera, ad oggi, è stata in grado di  ottenere. Quale sarà l’effetto dell’introduzione di queste limitazioni infondate  sul piano scientifico e incomprensibili sul piano della cura dei pazienti?  I 7000 oculisti italiani si troveranno incatenati in un divieto di cura dei pazienti imposto da AIFA e irrispettoso dei diritti costituzionali: quale medico oculista potrà mai iniettare un farmaco presentato da AIFA come pericoloso? Quale paziente darà il suo benestare a farsi curare con un farmaco pericoloso?”.

Per Piovella “deve essere ribadito con forza che continua a livello istituzionale la sottovalutazione dell’impatto numerico ed economico  delle diverse maculopatie, tutte capaci di far perdere la vista e di incidere negativamente sulla qualità di vita di persone anziane e indifese: ne sono colpite una su tre dopo i 75  anni. Ecco cosa succederà dopo l’introduzione delle  regole AIFA che SOI , in virtù del suo ruolo di referente tecnico scientifico ha giudicato inadeguate e di parte :  il malato deve obbligatoriamente rivolgersi a una struttura pubblica individuata dalla Regione – non si sa in base a quali criteri dato che in oculistica non sono mai esistiti i “centri di eccellenza” perché non vi è mai stata alcuna trasparente necessità di individuarne dato l’elevato livello dell’oculistica italiana e la contemporanea e obbligatoria collaborazione tra i 1700 oculisti operanti nel pubblico e i 5300 che svolgono attività libero professionale, così come accade in tutto il mondo. Se poi si considera che tra iniezioni e visite di controllo, rispettando le linee guida  necessarie per garantire una cura adeguata,  ogni malato deve raggiungere il centro almeno 4 volte al mese, per un  totale  di 75 accessi ogni tre anni, ci si rende conto dell’assurdità di questo inutile vincolo che vale per Avastin che costa poco ma non per Lucentis che costa tanto. E’ l’inizio di una “paralisi terapeutica” che vedrà pochi centri presi d’assalto da migliaia di pazienti in cerca di cure adeguate e a cui non sarà possibile dare una adeguata assistenza. Con queste indicazioni il “Sistema Sanità” contraddice se stesso : da anni ha deciso che tutta la chirurgia oculistica deve essere eseguita in regime ambulatoriale e quindi al di fuori dei ricoveri ospedalieri”.

E questo accade, secondo Piovella, “anche se tutto il mondo, Italia compresa, è concorde nel ribadire la totale equivalenza dei due farmaci  per efficacia e sicurezza: sorprendentemente sembra importare poco che i pazienti abbiano ben compreso le reali motivazioni della contrapposizione tra Avastin e Lucentis e che agiranno di conseguenza a tutela dei loro diritto di accesso alle cure”.

Piovella esprime dunque da parte della Soi “solidarietà” con “l’impegno del Presidente del Consiglio Matteo Renzi per cambiare il Paese e dare nuovo vigore e spinta all’immagine e all’efficienza del Sistema Italia”, ma al tempo stesso “pubblicizza” l’esito di questa “triste vicenda che certifica quanto il Sistema Italia metta in campo pur di opporsi al virtuoso cambiamento”. La Soi, aggiunge la nota, “plaude e sostiene l’impegno del Procuratore della Repubblica Nello Rossi, che ha aperto una indagine sul caso  Avastin e Lucentis, oltre ad aver avocato l’indagine a suo tempo attivata dal Consigliere Guariniello della Procura di Torino”.

Da parte della Soi, dunque, la “disponibilità per quanto concerne il parere tecnico scientifico sui farmaci da utilizzare in oculistica, situazione che vede SOI quale espressione massima e competente oggi riconosciuta: anche le istituzioni sanitarie di Repubblica Ceca, Cile e Ungheria, per migliorare l’accesso alle terapie per i pazienti affetti da maculopatia  hanno richiesto la consulenza e il parere della Società Oftalmologica Italiana – conclude Piovella, ”evidentemente l’impegno e la competenza di SOI tanto apprezzati internazionalmente , oggi creano al Sistema Italia solo imbarazzo”.

 16 giugno 2014

Fonte http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=22096

[1] http://www.farmaciafiorentini.com

[2] http://www.farmaciafiorentini.com

[3] http://www.sifap.org/fofi.jsp

[4] http://www.fofi.it/prezzi_farmaci.php

[5] citiamo due reference per chi si vuole documentare: una della regione Emilia Romagna che fin da subito ha deciso di guidare il processo allestitivo e una recente della Società scientifica SIFO che ha così inteso rispondere al Presidente Piovella: DGR 1141 del 14_7_2014; determina  11770_9_11_09 Avastin.pdf; procedura frazionamento avastin_RER.pdf; Linea Guida
 Preparazione di siringhe di Bevacizumab Intravitreale, del 29.9.2014, proprietà della SIFO, di cui ogni riproduzione, se non autorizzata esplicitamente, è vietata.