E’ stata di recente pubblicata dalla Regione Toscana una gara per l’acquisto di Immunoglobuline endovenose e di Somatotropina (1). Si tratta di due prodotti già in uso nelle strutture pubbliche da diverso tempo, ad alto costo, dei quali uno ha perso l’esclusiva da ormai molti anni.
L’elemento di novità è la tecnica che la Toscana ha deciso di utilizzare e le ricadute potenziali che questa avrà, se il tutto andrà a buon fine.
Come prevede la nuova Direttiva Europea (2), recentemente tradotta in diritto interno dal nuovo Codice degli appalti, al considerando 57 (3) sono possibili “mini-competitions under a framework agreement”, cioè piccole gare nell’ambito di un accordo quadro.
Osserviamo, inoltre, che il prezzo a base d’asta non è stato scelto tra quelli più bassi ottenuti in altre gare.

L’elemento di novità

L’abbinamento dell’accordo quadro con la valutazione della qualità/prezzo fa’ si che si possa parlare di un vero e proprio elemento di novità, in quanto si prefigura una autentica bomba sotto alla nozione di continuità terapeutica che da tempo è assicurata ai pazienti da buona parte delle Regioni (Tabella 1)

Regioni	Indicazione per la Continuità terapeutica
Abruzzo	Si
Basilicata	Si
Calabria	Si
Campania	Si
Emilia Romagna	Si
Friuli Venezia Giulia	Si
Lazio	Si
Lombardia	nessuna indicazione
Liguria	Si
Marche	Si
Molise	Si
Piemonte	nessuna indicazione
Puglia	Si
Sardegna	Si
Sicilia	Si
Toscana	Si
Trentino Alto Adige Bolzano	nessuna indicazione
Trentino Alto Adige Trento	nessuna indicazione
Umbria	Si
Valle D’Aosta	nessuna indicazione
Veneto	Si

Tabella 1 – Fonte: Osservatorio Pharmadoc g.c.

Queste norme assicurano che se un paziente viene trattato con un bio-originatore, il medico possa continuare a prescrivere loro tale prodotto, anche se ha perso il brevetto e sono usciti in commercio uno o più biosimilari. Questa norma corrisponde, quindi, ad una regola garantista pro-bio-originatore.
Esistono, però, in molte Regioni (19 su 21) anche altre norme che indicano ai clinici di prescrivere ai pazienti naive, cioè a quelli mai esposti precedentemente al farmaco, o il prodotto biosimilare o il prodotto meno costoso tra questi due biotecnologici originatore e biosimile (Tabella 2).

Regioni	Indicazione per il paziente naive
Abruzzo	Si
Basilicata	Si
Calabria	Si
Campania	Si
Emilia Romagna	si, farmaco a minor costo
Friuli Venezia Giulia	Si
Lazio	Si
Lombardia	Si
Liguria	Si
Marche	Si
Molise	Si
Piemonte	Si
Puglia	Si
Sardegna	farmaco a minor costo
Sicilia	Si
Toscana	si farmaco a minor costo
Trentino Alto Adige Bolzano	nessuna indicazione
Trentino Alto Adige Trento	nessuna indicazione
Umbria	Si
Valle D’Aosta	si, in alcuni casi
Veneto	Si

Tabella 2 – Fonte: Osservatorio Pharmadoc g.c.

Questa norma corrisponde, quindi, ad una regola garantista pro-biosimilare.

Esempio

Il rapporto tra queste due norme non è chiaramente bilanciato e lo vediamo da questo esempio: prendiamo una popolazione di 1.000 soggetti affetti da una determinata patologia che preveda una incidenza del 10%. Ipotizziamo che non si abbia nell’anno alcun decesso.
Si prevede nell’anno seguente il trattamento di 1.100 pazienti. Il prodotto con cui tali pazienti, viene utilizzato ha perso il brevetto ed è risultato non aggiudicatario, dopo una gara in cui si è presentato anche un biosimilare, entrato in commercio.
I pazienti trattati con il bio-originatore per continuità, sarebbero 1.000 (91%) con una riduzione del -9% e quelli con il biosimilare 100 (9%).

Gli effetti della gara Toscana

La gara toscana si prefigge di ridefinire “qualitativamente” le quote di mercato in 50%, 30% e 20%.  Proviamo ad immaginare che il biotecnologico originatore si aggiudichi la quota del 20%, nonostante una valutazione maggiormente favorevole delle parametrazioni qualitative individuate nel bando, e che il biosimilare si aggiudichi la quota del 50%.
In questo caso il bio-originatore dovrebbe venire prescritto e scendere dagli iniziali 1.000 pazienti a 220 (pari a meno 780 pazienti). Il biosimilare che aveva 100 pazienti potrebbe essere prescritto e ricevere altri 550 pazienti in trattamento,  portandosi a 650 in totale (più 550). Il restante prodotto si aggiudicherà 330 pazienti.
Qual è risultato finale?
Il biosimilare per raggiungere i 550 pazienti ci avrebbe messo oltre 10 anni in assenza di switch (nel presupposto di mancati exitus e sempre col 10% di incidenza): con la gara toscana ci mette un solo anno!
Risulta evidente che i medici prescrittori devono effettuare la sostituzione verso il biosimilare dal bio-originatore a brevetto scaduto, aggiudicatario solo del 20% delle quote predefinite.

Le ricadute economiche

Le ricadute sono anche in termini economici in quanto il costo del prodotto aggiudicatario potrebbe risultare più elevato nell’ambito dell’accordo quadro con quote qualità/prezzo rispetto a quanto si otterrebbe con il criterio del prezzo più basso, ma sicuramente sarebbe più conveniente complessivamente in quanto non limitato al solo 10% d’incidenza dei naive al prezzo più basso.
Il bio-originatore, per competere più adeguatamente, deve abbassare il proprio prezzo rispetto a quello che deteneva prima della perdita di brevetto. Se dovesse abbassare molto “rischia” di aggiudicarsi anche il lotto più appetitoso.

L’impatto sulle norme

Risulta evidente che la gara, per la sua concezione avanzata, viene a confliggere con le norme che prevedono la garanzia del trattamento in continuità terapeutica e fa presupporre una prossima modifica dell’impianto, quanto meno, in Toscana, volto a favorire la sostituzione (=switch).
Per certi versi, antesignana in questo senso è la Regione Veneto che in un Documento recente sui biosimilari è proprio intervenuta sul tema con riferimento ai biosimilari di prima generazione (autorizzati prima del 2015): qualora costituiscano un vantaggio economico, non solo siano fortemente raccomandati nei pazienti naïve ma debbano essere parimenti considerati dai medici prescrittori ogniqualvolta sussistano le condizioni cliniche per uno switch dal medicinale di riferimento (Tabella 3)

 

Tabella 3 – Scelta della terapia secondo il documento emanato dalla Regione Veneto (3).

Laddove le norme qui richiamate riguardassero anche le prosecuzioni di terapia già in atto, saremmo di fronte ad un cambiamento di paradigma sostanziale e ad un riequilibrio tra gli indirizzi pro-biosimilare e pro-bio-originatore, oggi fortemente sbilanciati a favore del bio-originatore.

Il contributo di SIFaCT

Il contributo di SIFaCT al miglioramento della governance farmaceutica ed in particolare alle strategie di valutazione avanzata della qualità sono contenute nel contributo dato dal nostro Presidente Messori sul tema Procurement di farmaci e dispositivi medici: proposta di uno score per valutare un capitolato di gara e quantificare il livello di documentazione evidenziale (4), volto ad introdurre la valutazione laddove presente, di una letteratura specifica sul rapporto costo-efficacia.
Un altro contributo di rilievo (Vedi APPENDICE 1) è stato dato dai nostri rappresentanti (De Rosa, Proli) ai tavoli ANAC-AGENAS per supportare la definizione delle Linee guida ANAC sugli appalti e sul nuovo PNA (Piano nazionale anticorruzione).

Riflessioni finali

Non è scontato che gli effetti potenzialmente efficaci ai fini meramente economici si traducano in un cambio di orientamenti normativi a favore dei biosimilari con l’attenuazione del garantismo di continuità prescrittiva normativamente presente in gran parte delle Regioni.
Quel che è certo è che le Regioni punteranno sempre più a mettere in atto strumenti diversi come questo dell’accordo quadro con quote qualità/prezzo per tentare di rendere operativo il quinto punto tra quelli avanzati al governo per definire la governance farmaceutica: “5) Azioni tese a favorire la intercambiabilità dei farmaci biosimilari con i corrispondenti originator” (5).
Diventa sempre più rilevante la valutazione qualità/prezzo, ridefinita dal nuovo Codice degli appalti e chiaramente estensibile ai farmaci o sistema farmaco+device, nonostante detrattori di rilievo presenti anche negli organi di rappresentanza industriale.
Molte aziende farmaceutiche stanno investendo in questa direzione mediante formazione interna e tentando di comprenderne gli elementi di vantaggio derivanti, come opportunità da non perdere.
Il differenziale qualitativo, però, se esistente, va identificato, valutato, qualificato, misurato, pesato, inserito in una sistema di ponderazione.
A questa ricerca possono dare il loro contributo anche altri soggetti ma risulta chiara l’essenzialità del farmacista ospedaliero in questa attività dove può esplicitamente estrinsecare le proprie conoscenze specialistiche ed il proprio knowhow.
Non sappiamo se lo strumento adottato con questa gara toscana sia una eredità lasciata dal precedente baffuto Responsabile del servizio farmaceutico regionale o se risulta merito della nuova dirigenza; ma, ancora una volta, la Toscana si rivela all’avanguardia della innovazione e alla guida delle Regioni più proattive per una nuova governance della farmaceutica pubblica in Italia.

Bibliografia