(Le posizioni qui espresse potrebbero non coincidere compiutamente  con quelle del Consiglio Direttivo SIFaCT)

In prossimità dell’incarico a Carlo Cottarelli di formare un governo tecnico quale Presidente incaricato e nelle more della scadenza naturale degli  incarichi dei componenti la CTS al 31 luglio, viene pubblicata in data 23/5/2018 con la firma del DG Mario Melazzini la nuova determinazione AIFA 818/2018 in tema di equivalenza terapeutica dei medicinali. ([i])
Ogni portatore di interessi istituzionale o industriale o societario, interessato a comprendere come si muoverà da quella data la CTS e conseguentemente l’AIFA di fronte a ogni nuova richiesta delle Regioni ad esprimere il parere che la legge assegna loro in ordine alla equivalenza terapeutica, andrà sicuramente a rileggersi quanto affermato nella Determina 204/2014 precedentemente in vigore ed anche nella 458/2016 prima sospesa poi ritirata dall’Agenzia.

Per facilitare il lavoro abbiamo provato a mettere a confronto i punti di maggior rilievo nella tabella 1 che alleghiamo.

Tabella 1 – I punti salienti sulla equivalenza terapeutica nelle tre determinazioni AIFA 2014-16-18

Numero Determinazioni/anno	Determina n.204/2014 (precedente)	Determina 458/2016 (revocata)	Determina n.818/2018 (in vigore)
Norme e premessa
Adozione “Linee guida sulla procedura di applicazione dell’art.15 comma 11-ter del DL 6 luglio 2012, n.95, convertito con modificazioni in legge 7 agosto 2012 n.135”	x	x	x
Adozione “Criteri da applicare per la valutazione da parte di AIFA delle richieste di equivalenza terapeutica tra due o più farmaci” (2016)		x	x
Applicabilità
Valutazione dell’equivalenza terapeutica fra medicinali contenenti differenti principi attivi	x	x	x
Esclusione dall’applicazione: farmaci originatori ed i rispettivi equivalenti nonché i farmaci biologici di riferimento, inclusi i biotecnologici, ed i corrispondenti biosimilari.	x	x	x
La valutazione di equivalenza terapeutica non esclude l’esistenza di peculiarità di singoli principi attivi, che dovranno essere identificate e garantite nell’uso clinico.		x	x
Esclusione dalla valutazione dell’equivalenza terapeutica per farmaci che in un confronto testa a testa nell’ambito di un RCT si siano dimostrati superiori (purché la superiorità possa essere ritenuta clinicamente rilevante) su esiti clinicamente rilevanti.		x	x
Raccomandazioni di appropriatezza terapeutica e prescrittiva rimarranno prerogativa delle Regioni o dei loro delegati in qualità di responsabili dei LEA.		x	x
Obiettivo
Finalità ed ambito di applicazione: permettere acquisti centralizzati di farmaci attraverso gare in concorrenza per prodotti utilizzati direttamente in ospedale o forniti ai cittadini attraverso l’erogazione diretta (DD e DPC).		x	x
Procedimento
La richiesta di valutazione di equivalenza terapeutica viene presentata dalle Regioni e dagli Enti strumentali ad esse riferibili.	x	x	x
Definizione dei criteri per l’identificazione dei farmaci valutabili secondo il metodo dell’equivalenza terapeutica (*)		x	x
Fornire illustrazione del quesito e motivazione della richiesta; evidenze, pubblicazioni a supporto della richiesta.	x	x	x
Allegare alla richiesta la relazione, approvata da parte di un gruppo di lavoro multidisciplinare comprendente operatori sanitari coinvolti nella prescrizione, che oltre ad identificare l’indicazione e/o le indicazioni d’uso prevalente, identifichi eventuali condizioni per le quali si indicato l’utilizzo di uno specifico principio attivo tra quelli oggetto dell’equivalenza (ad esempio uso pediatrico, insufficienza renale o epatica etc.).		x	x
Definizione della quota di fabbisogno oggetto della gara in equivalenza, minore o uguale all’80% del totale.		x	x
Esito
Valutazione CTS entro 90 giorno dalla sottoposizione del quesito	x	x
Pubblicazione del parere della CTS sull’equivalenza sul sito di AIFA per consentire alle aziende farmaceutiche di sottoporre entro 30 giorni dalla pubblicazione, eventuali studi non considerati in fase istruttoria che a loro giudizio possono modificare la conclusione di equivalenza terapeutica.		x	X (informazione parziale no date e informazioni relative per il “ricorso”)
Parere conclusivo del DG di AIFA espresso entro 150 giorni dal ricevimento della richiesta completa.	x
Parere conclusivo del DG di AIFA espresso entro 30 giorni dal parere di AIFA.		x

Cosa cambia rispetto alla determinazione in vigore

Rispetto al 2014 l’elemento che appare di maggiore rilievo è che l‘AIFA cambia anche il livello ATC cui la CTS poteva risalire nell’equivalenza: tale criterio risulta disvelato dalla sentenza CDS 13/06/2016 che qui di seguito in estratto riportiamo, anche, per ai più non noti, quattro criteri finalizzati a valutare che gli stessi farmaci:

1. appartengano alla stessa classe ATC, al III° o IV° livello;
2. abbiano indicazioni terapeutiche autorizzate sovrapponibili negli usi richiesti;
3. presentino una analoga via di somministrazione;
4. posseggano analoga modalità di rilascio del principio attivo.

Con l’attuale Determina la CTS non potrà più effettuare, per le regole che si è data, l’equivalenza terapeutica tra prodotti al III livello ma si dovrà limitare al IV. Questo appare un elemento di maggiore “tranquillità” rispetto alle possibilità di confronto tra categorie di farmaci che non avevano in comune meccanismi d’azione pur avendo gli stessi obiettivi terapeutico-funzionali e prestazionali (ad es. ACE–inibitori, diuretici, betabloccanti e sartani con obiettivo ipertensione arteriosa).

Le prestazioni o i requisiti funzionali

Va ricordato che, per quanto riguarda l’acquisizione dei farmaci nell’ambito del cosiddetto canale ospedaliero e assimilati, va applicata la normativa sugli appalti pubblici (D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.),  per la quale assumono  rilievo le disposizioni  riguardanti l’individuazione dell’oggetto del contratto, in relazione alla tutela della concorrenza.

In particolare, il disposto normativo precisa la caratterizzazione e la valenza da attribuire alle specifiche tecniche previste a base di gara: ad es. viene precisato che  la definizione delle specifiche tecniche non deve risultare preclusiva della concorrenza.

Ed è proprio a tale scopo che viene suggerito dalla norma che la fornitura  potrebbe basarsi non tanto sulla corrispondenza a determinate specifiche tecniche, ma a “prestazioni o requisiti funzionali”  che, in ipotesi,  possono essere soddisfatti da caratterizzazioni tecniche diverse.

Le specifiche tecniche

Per specifiche tecniche in ordine alla valutazione della equivalenza terapeutica si intende l’esame in istruttoria di studi esclusivamente randomizzati e controllati (RCT) di fase III o IV, gli EPAR, le revisioni sistematiche della letteratura e per la sicurezza gli osservazionali comparativi, con la rigida esclusioni di abstract, case report, a case series, revisioni narrative: sulle specificazioni tecniche contenute, l’AIFA esprimerà la sua valutazione a partire dalle prove di efficacia, valutandone la robustezza e si esprimerà con una valutazione preliminare sulla equivalenza terapeutica che sarà pubblicata sul proprio sito.

Le controdeduzioni

Le aziende farmaceutiche, che fossero interessate a controdedurre tale parere, possono trasmettere ulteriore letteratura non considerata da AIFA in fase istruttoria, puntando a modificare la decisione espressa dalla CTS e sottoporre una differente proposta di parere conclusivo sulla equivalenza terapeutica.
Una volta acquisita tale proposta, AIFA deciderà in maniera definitiva sul quesito regionale.
Appare abbastanza chiaro che le aziende coinvolte nella valutazione di equivalenza terapeutica potranno presentare ulteriori prove di efficacia e sicurezza, oltre a quelli di tipo registrativo per i nuovo farmaci, che possano provare a sostenere la “disequivalenza terapeutica” tra prodotti farmaceutici nell’ambita della categoria interessa al IV livello ATC.

Gli obblighi delle stazioni appaltanti

In effetti nell’ordinamento degli appalti pubblici viene dichiarato:  “Quando si avvalgono della possibilità di fare riferimento alle specifiche tecniche (….), le amministrazioni aggiudicatrici non possono dichiarare inammissibile o escludere un’offerta per il motivo che i lavori, le forniture o i servizi offerti non sono conformi alle specifiche tecniche alle quali hanno fatto riferimento, se nella propria offerta, l’offerente dimostra, con qualsiasi mezzo appropriato,(…..)  che le soluzioni proposte ottemperano in maniera equivalente ai requisiti definiti dalle specifiche tecniche.”

Adeguamento parziale alla normativa di rango superiore

Si tratta di una sorta di inversione dell’onere della prova, laddove AIFA dovesse decidere che due prodotti diversi tra loro sono equivalenti terapeuticamente sulla base di specifiche tecniche valutate dalla propria Commissione scientifica.

Per cui si potrebbe affermare che AIFA si adegua almeno in parte alla legislazione vigente in materia di appalti pubblici laddove la fungibilità viene data per acquisita per prodotti che abbiano lo stesso obiettivo terapeutico o funzionale.

Infatti, la casistica dei farmaci in equivalenza terapeutica sembra rientrare appieno nella fattispecie indicata (molecole diverse che forniscono lo stesso risultato terapeutico).

Il passaggio successivo

Senonchè la normativa sull’equivalenza terapeutica, nella misura in cui prevede un particolare sistema di validazione dell’equivalenza stessa, su esclusivo input regionale e con attestazione esclusiva dell’AIFA, non appare raccordata con la normativa appalti europea e nazionale,  nella misura in cui precluderebbe  ai aspiranti concorrenti di azionare l’equivalenza, in assenza di corrispondente preventiva decisione AIFA.

Considerando prevalente la normativa appalti (in quanto di rango comunitario) dovrebbe comunque essere possibile al concorrente che dispone di un farmaco ritenuto equivalente presentare offerta motivata. La stazione appaltante potrebbe rigettarla solo con contro-motivazione tecnica, e non invocando semplicemente un mancato pronunciamento AIFA.

Le conseguenze attuative sono ancora da individuare compiutamente e saranno oggetto di verifica da parte di tutti i soggetti interessati, lasciando intravvedere una dialettica di posizioni di assoluto interesse.

La posizione di SIFaCT

Per quanto riguarda la nostra Società scientifica, che ha una forte e ben caratterizzata presenza nelle farmacie ospedaliere del SSN, si dà un apprezzamento per la nuova determinazione AIFA che di fatto ricalca quanto già previsto dalla precedente 458/2016, prima sospesa e poi ritirata.

Per SIFaCT è indubbio l’interesse alla piena attuazione della valorizzazione di quelle norme che regolano l’equivalenza terapeutica tra prodotti aventi differenti principi attivi e identico obiettivo terapeutico, fermo restando che si debba privilegiare l’interesse dei pazienti e degli operatori a disporre della migliore tecnologia possibile al più basso costo per il Servizio sanitario nazionale.

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[i] AIFA. De terminazione recante ”Procedura di applicazione dell’articolo 15, comma 11-ter, del Decreto-Legge 6 luglio 2012, N.95 (Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini nonché delle misure di rafforzamento patrimoniale delle imprese del settore bancario) convertito con modificazioni nella legge 7 Agosto 2012, N.135 – detta DG/8181/2018. Sitoweb: http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/aifa-pubblica-determinazione-su-equivalenza-terapeutica. Accesso del 2 giugno 2018